Inschrijfformulier voor groepsactiviteiten

Ik schrijf me in voor :

1. beginnerscursus in Tilburg op woensdagavond; start 12 sept. 2012.
2. meditatiegroep in Tilburg op maandagavond; start 4 september 2012.
3. meditatiegroep in Tilburg op dinsdagavond; start 5 september 2012.
4. meditatiegroep in Tilburg op woensdagochtend; start 12 sept. 2012.
5. meditatiegroep in Tilburg op woensdagavond; start 12 september 2012.
6. deelname aan leesgroep

Mijn gegevens:

Roepnaam:

Tussenvoegsel:

Achternaam:

Straat+Huisnr.:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Geslacht:

Tel:

E-mail:

Opmerkingen:

.